大连市整合城乡居民医疗保险制度实施方案

　　为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）精神，做好我市城乡居民基本医疗保险制度整合工作，结合我市实际，制定以下实施方案。
　　一、指导思想
　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神，补齐民生短板，解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。
　　二、基本原则
　　（一）立足基本，保障公平。
　　立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，尽力而为，量力而行，致力于消除城乡差距和地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇和大病保险待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
　　（二）统筹规划，整体衔接。
　　把整合城乡居民医保制度纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，系统规划，加强基本医保、大病保险、医疗救助的衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
　　（三）创新机制，提升效能。
　　按照市级统筹要求和标准，建立完善统一的城乡居民医保制度和经办服务体系。深入推进支付方式改革，提升基金使用效率。建立覆盖城乡、规范统一的医疗保障信息系统，提升经办管理服务效能。
　　（四）稳步实施，有序推进。
　　加强整合前后有关工作的衔接，理顺管理体制、规范政策制度、提升管理服务，市、县两级同步开展整合工作，做到人员队伍不乱、经办服务不断，确保城乡居民基本医疗待遇不受影响，确保医保基金安全、政策衔接有序、制度运行平稳。
　　三、工作目标
　　整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险和大病保险（以下简称城乡居民医保）制度，逐步建立起保障公平、管理规范、服务高效的全民医保制度，推进多层次医疗保障体系持续健康发展。2019年底前，完成整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作；2020年1月1日起，在市级行政区域内全面实施统一的城乡居民医保制度。
　　四、工作任务
　　（一）整合基本医保制度。
　　1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括：
　　（1）具有我市户籍或我市居住证，且年龄超过18周岁的城乡非从业非全日制在读居民（以下简称成年居民）。
　　（2）在我市行政区域内中小学（包括职业高中、中专、技校）就读的学生；其他具有我市户籍或我市居住证未满18周岁的居民；转出户籍前为我市户籍的华侨未满18周岁的子女（以下统称未成年居民）。
　　（3）在我市行政区域内的中央部委所属、省属和市属普通高等院校（包括民办高校）、科研院所就读的全日制学生（以下简称大学生）。
　　已参加城镇职工基本医疗保险或其他地区的城乡居民医保的人员，不得重复参加我市城乡居民医保。
　　2.统一筹资政策。城乡居民医保制度实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，实行年预缴费制度。政府补助标准按国家、省有关规定执行。2020年度城乡居民医疗保险费具体征收时间由税务部门另行通知。
　　（1）2020年度个人缴费标准：
　　成年居民个人缴费标准为每人370元。
　　未成年居民和大学生个人缴费标准为每人280元。
　　符合医疗救助资助参保条件的人员（以下简称医疗救助人员）个人缴费部分按规定通过医疗救助基金予以资助。
　　凡在我市参加2019年度城镇居民医保和新农合的人员（医疗救助基金资助参保人员除外）需一并补缴2019年同步增加的30元个人缴费。
　　（2）参保缴费业务。城乡居民基本医疗保险费征收管理办法由税务部门另行制定。2020年度按以下形式办理参保缴费：
　　街道办事处、乡镇政府的公共服务机构等基层管理组织为辖区内成年居民（含非全日制大学生）、非在校未成年居民和医疗救助人员参保的代办单位，负责为上述人员确认身份、参保登记、变更管理、保费收缴；配合社会保障卡制卡部门发放社会保障卡；按规定时间将保费上缴至税务部门；指导有能力的参保对象自行缴费。民政部门协助街道办事处、乡镇政府的公共服务机构等基层管理组织，为辖区内的医疗救助人员办理参保手续。
　　中小学、高等院校和科研院所为学生（不含非全日制大学生）参保的代办单位，负责本校学生的参保登记、保费收缴；按规定时间将保费上缴至税务部门。
　　退役军人事务部门为烈士遗属、因公牺牲军人遗属和病故军人遗属中未在校就读的未成年居民参保的代办单位，负责为其办理参保手续。
　　税务部门作为医疗保险费征收部门，应大力推广银行批扣缴费方式。
　　以上各代办单位负责配合人力资源社会保障部门为参保人员代办、发放社会保障卡，以保证参保人员持卡就医、即时结算。
　　3.统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，完善门诊和住院保障政策，为我市城乡居民提供统一公平的基本医疗保障。2019年度城镇居民医保和新农合参保人员继续享受原待遇政策。2020年1月1日起，实行新的全市统一的城乡居民医保制度。具体的急诊、门诊规定病种、门诊统筹、住院医疗、生育医疗、异地医疗等待遇按照《大连市城乡居民基本医疗保险实施办法》执行。
　　4.统一医保目录。整合后统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家有关要求实施动态调整。对于整合前已在新农合普遍实施，整合后未列入基本医保目录且无法替代的个别保障项目，为确保制度公平和社会稳定，经省级医疗保障、财政等部门确认后，按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。
　　5.统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，探索实施区域定点医疗机构规划管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。着力深化“放管服”改革，简化定点医药机构协议签订程序，加强事中事后监管，切实做好基金结算、清算工作，确保资金及时足额支付。按照先纳入后规范的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围，并在2019年底前按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。
　　6.统一基金管理。将新农合基金与城镇居民医保基金合并，设立城乡居民基本医疗保险基金，纳入市财政部门开设的城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理。各区市县（先导区）财政部门按规定将原新农合基金财政专户结余资金上缴市级城乡居民基本医疗保险基金财政专户，实现市级行政区域内基金统收统支。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定合理的基金当期结余率和累计结余率水平。基金管理实行“收支两条线”,单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。严格按照基金财务、会计制度等相关规定做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作，对于基金已出现缺口的，由原统筹地区政府解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。
　　（二）统一大病保险政策。
　　建立与城乡居民医保相衔接的大病保险制度。大病保险保障对象为所有参加城乡居民医保的参保居民，大病保险资金由城乡居民医保基金支付，不额外向参保人员收费。在全市范围内统一大病保险覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办规程、资金管理。大病保险具体招标程序、合同管理、筹资待遇等相关规定按照《大连市城乡居民大病保险实施办法》执行。
　　按上一年度城乡居民人均可支配收入的50%计算，2020年我市城乡居民医保大病保险起付标准为1.9万元。
　　（三）提升管理服务效能。
　　1.全面做实市级统筹。全面落实省政府相关要求，2019年底前，在市级行政区域内实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一，并设立市级城乡居民医保基金财政专户；自2020年1月1日起，全面做实城乡居民医保和大病保险制度市级统筹，实现城乡居民医保基金的统收统支，做大基金规模，提高基金抗风险能力和保障效能。市、县两级政府要夯实分级管理责任，认真做好参保登记、财政补助和基金监管等工作，共同保障城乡居民医保基金安全。
　　2.健全经办服务体系。2019年底前，理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能，整合城乡居民医保经办机构。从2020年1月1日起，为城乡居民医保群众提供一体化的经办服务。经办机构要创新服务模式，推进“互联网+医保”,规范优化参保缴费、手工报销及转诊转院等业务流程。建立健全内部控制和风险管理制度。医疗保障行政部门要加强行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。
　　3.加强信息系统建设。2019年底前，建立完善全市统一的城乡居民医疗保险业务管理系统，从2020年1月1日起实现全市城乡居民医保人员数据集中管理，基本医保、大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算。协同推进城乡居民医保人员持卡就医，推进城乡居民医保信息系统与定点医药机构、民政部门社会救助、儿童福利等信息系统的业务协同和信息共享。完善异地就医直接结算信息系统，实施统一的管理办法和经办流程，将提供异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议内容。
　　4.推进支付方式改革。结合基金预算管理，全面推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式，探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点，控制医疗费用不合理增长。
　　（四）防控基金风险。
　　1.加强医保基金监管。坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全。医疗保障经办机构要通过智能审核对基金支出适时进行数据筛查，探索大数据运用、人脸识别等信息技术手段，实现对定点医药机构监督检查的全覆盖，并严格协议管理。行政监管部门要采取日常监督与专项监督、现场监督与非现场监督相结合等方式加强对定点医药机构的监督检查力度，打击欺诈骗保行为。全面落实举报奖励措施，鼓励社会力量参与监督。依据有关规定对严重失信的定点医药机构纳入社会信用体系，实行联合惩戒。
　　2.防控基金运行风险。加强基金预决算管理，对基金运行实行动态分析监控，健全风险预警、评估、化解机制及预案，建立与筹资水平和基金结余相适应的待遇动态调整机制，坚决守住基金不发生系统性风险的安全底线，确保基金安全可持续。
　　3.规范医疗服务行为。充分运用行政手段和法律手段，加强医疗服务行为监管。严格执行医保服务协议，坚决遏止过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。推进医保智能审核和电子病历应用，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。加强医德医风建设和医疗队伍管理，增强医护人员的纪律意识和责任意识，不断提升医疗服务质量和效益。
　　五、保障措施
　　（一）加强组织领导。整合城乡居民医保制度是深化医药卫生体制改革、推进医疗、医保、医药联动改革的重要工作任务，是加快推进大连“两先区”建设的民生制度基础，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各级政府、各有关部门要充分认识此项工作的重要意义，精心组织，统筹推进，落实好人员和经费保障，确保整合工作平稳有序推进。
　　（二）明确责任分工。医疗保障部门负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施，做好政策制定、业务指导、组织协调等工作；财政部门要完善基金财务会计制度，加强对基金预算绩效管理的组织协调；发展改革部门配合做好城乡居民医保信息化建设工作；税务部门要组织做好城乡居民医疗保险费的征收工作，与医保经办机构紧密配合，尽快实现信息共享；编制部门要在理顺管理体制、完善机构设置方面发挥职能作用；卫生健康部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作；银保监部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险机构的经营资质审查、服务质量和市场行为监管；人力资源社会保障部门要协助做好城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作；教育、民政、退役军人事务和扶贫等部门要协助做好特定群体的参保组织工作；各级政府要组织有关部门做好本地区城乡居民参保工作，确保参保人数较上年度不减少。
　　（三）确保稳妥实施。各地区要按照整合工作要求，结合本地区实际，科学谋划本地区整合工作，落实责任到人，狠抓工作落实，妥善解决整合过程中的问题，确保整合工作平稳有序推进。市医疗保障部门要建立整合工作定期调度和通报制度，会同有关部门积极协调解决各地区在整合工作中遇到的各种问题。
　　（四）做好宣传工作。加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传经验亮点，以简明易懂的方式让参保居民了解医疗保障权益和经办服务流程。积极回应公众关切，妥善解决可能出现的问题和矛盾，合理引导社会预期，争取群众的理解支持，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围，确保整合工作顺利推进。